deux types de myocardites fulminantes identifiées par l’Inserm

La myocardite fulminante est une maladie rare et grave touchant principalement des individus jeunes. Elle est responsable d’une inflammation et d’une dysfonction myocardique associées à une mortalité importante. L’infection par le virus SARS-Cov-2 peut entraîner des myocardites fulminantes, s’intégrant le plus souvent dans un syndrome inflammatoire multisystémique, initialement décrit chez l’enfant (MIS-C) puis chez l’adulte (MIS-A). Les traitements recommandés sont les corticostéroïdes et les immunoglobulines intraveineuses. Cependant, certains adultes atteints de myocardites fulminantes ne présentent pas les critères diagnostiques de MIS-A établis par le Center for Disease Control and Prevention (fièvre prolongée, rash, conjonctivite, atteinte neurologique, digestive, thrombopénie et syndrome inflammatoire marqué), suggérant qu’il existerait plusieurs phénotypes de myocardites fulminantes liées à la Covid-19.

Sous la direction des docteurs Marc Pineton de Chambrun, Guillaume Hékimian et Guy Gorochov, des équipes du service de médecine intensive-réanimation de l’hôpital Pitié-Salpêtrière, en collaboration avec des chercheurs de l’Inserm et de Sorbonne Université, au Centre d’Immunologie et des Maladies Infectieuses (CIMI-Paris) ont souhaité mieux caractériser les myocardites fulminantes associées à l’infection par le virus SARS-CoV-2 chez l’adulte.

Ils ont mené une étude rétrospective sur 38 patients répondant ou non aux critères du MIS-A admis en soins critiques à l’Institut de Cardiologie de l’hôpital de La Pitié-Salpêtrière pour une myocardite fulminante secondaire à une infection par le virus SARS-CoV-2 entre mai 2020 et juin 2021. Les résultats de cette étude feront l’objet d’une publication le 26 juillet 2022 au sein de la revue The Journal of the American College of Cardiology (JACC).

Le groupe des patients qui ne présentaient pas les critères du MIS-A (groupe MIS-A-) avait une infection SARS-CoV-2 plus récente (délai médian de survenue après le début des symptômes Covid-19 : 3 jours), une PCR SARS-CoV-2 plus fréquemment positive, une myocardite plus grave nécessitant plus fréquemment le recours à l’assistance circulatoire extracorporelle par ECMO veinoartérielle (l’ExtraCorporelle Membrane Oxygénation est une technique d’assistance qui assure tout ou partie de la circulation sanguine utilisée en situation d’urgence) et une mortalité hospitalière plus importante. Chez l’autre groupe de patients présentant ces critères (MIS-A-+), la défaillance cardiaque survenait de manière retardée (délai médian de survenue après la Covid-19 prouvée : 32 jours) et était moins sévère, le virus était typiquement indétectable à ce stade et le pronostic meilleur.

Des biomarqueurs pour distinguer deux phénotypes

Ces deux phénotypes étaient par ailleurs associés à des profils immunologiques différents. Les réponses innées interféron alpha (précocement impliqué dans la réponse antivirale) et interleukine(IL)-8 (chimiokine qui permet le recrutement des polynucléaires neutrophiles) étaient fortement augmentées chez patients MIS-A-, en comparaison aux MIS-A+.

Les patients MIS-A+ présentaient des taux sanguins particulièrement élevés d’IL-22 et d’IL-17. Ces cytokines jouent un rôle physiologique important au niveau des barrières muqueuses et cutanées et sont produites par les lymphocytes Th17. L’IL-17 est une cytokine pro-inflammatoire impliquée dans plusieurs maladies inflammatoires chroniques.

En résumé, la myocardite MIS-A- survient au même moment que la réponse immunitaire précoce contre la réplication virale. Un point intéressant : 54 % de patients MIS-A- exprimaient des anticorps particuliers (les anticorps anti-ARN polymérase III), qui ont déjà été associés à des myocardites fulminantes virales récidivantes. En comparaison, les formes MIS-A+ sont associées à une réponse lymphocytaire spécifique de type Th17, retardée et exacerbée. Les cibles de cette réponse Th17, et la possibilité de réactions croisées entre virus et antigènes myocardiques restent à déterminer.

Cette étude montre donc que les myocardites fulminantes associées à la COVID-19 représentent une entité hétérogène recouvrant 2 phénotypes de patients qui diffèrent par des critères cliniques, immunobiologiques et pronostiques. Elle suggère que l’IL-17, IL-22, l’interféron et les anticorps anti ARN polymérase III pourraient être utilisés comme biomarqueurs pour distinguer ces deux phénotypes.

Les vaccins contre la Covid-19 seraient également associés à un risque de myocardite et de péricardite. Même si ces effets secondaires cardiologiques sont très rares, il serait important de déterminer si ces biomarqueurs pourraient aussi aider à les diagnostiquer précocement. Enfin, les inhibiteurs de l’IL-17, qui sont actuellement disponibles sur le marché, semblent une piste thérapeutique intéressante chez les patients MIS-A+.