la kétamine permettrait aux malades d’être plus optimistes

Une récente étude apporte des résultats préliminaires concernant une potentielle explication scientifique par laquelle la kétamine agirait sur les dépressions récalcitrantes aux traitements classiques : elle modifierait la mise à jour des croyances après l’exposition à des nouvelles positives.

 

La dépression est l’affection psychiatrique la plus répandue avec 280 millions de personnes qui en souffrent à travers le monde. Des traitements psychologiques et pharmacologiques existent pour traiter cette maladie stigmatisante. En effet, à l’instar de l’obésité, les discours communs l’assimilent souvent à un manque de volonté. Considérer cela est un affront pour le consensus en recherche biomédicale qui a bien démontré que l’obésité comme la dépression était en grande partie imputable à des processus physiologiques hors de contrôle des individus.

Malheureusement, les thérapies cognitivo-comportementales (les thérapies psychologiques qui ont actuellement le meilleur niveau de preuve pour soigner la dépression) et la prise d’antidépresseurs ne fonctionnent pas chez tous les patients. On dit alors que leur dépression est résistante aux traitements. En pratique clinique, les psychiatres utilisent un anesthésiant, la kétamine, chez les patients en crise suicidaire. Depuis quelques années, des chercheurs essaient de comprendre les liens entre les récepteurs où agissent la kétamine et notre cognition.

La triade cognitive

La grande majorité des traitements pharmacologiques contre la dépression cible la recapture de la sérotonine malgré les débats qui subsistent dans la communauté scientifique sur le bien-fondé de cette hypothèse. L’injection de kétamine cible des récepteurs synaptiques dont le rôle a été mis en évidence dans des processus cognitifs de haut niveau comme la prise de décision ou encore la mise à jour des croyances. Le rationnel de ce traitement est donc de cibler pharmacologiquement ce que tente déjà de cibler la TCC : la triade cognitive de Beck du nom du chercheur Aaron Termin Beck, décédé l’année dernière, qui fonde son modèle théorique de la dépression.

La triade cognitive de Beck. © Wikipédia

Ce modèle largement validé aujourd’hui considère la dépression comme une inter-relation entre plusieurs types de pensées négatives qui s’auto-alimentent : sur le présent, sur le futur et sur soi-même, ce qui conduit à une attitude globalement pessimiste et génère en conséquence une anhédonie qui empêche les pensées positives de contre-carrer le cercle vicieux. La TCC tente d’agir sur ces pensées à l’aide d’outils comme des journaux de pensées, des analyses de situations où ces pensées surviennent ou encore des camemberts d’attribution. L’objectif est le suivant : casser la chaîne de la triade pour que les pensées positives prennent le dessus. 

Kétamine et mise à jour des croyances

Depuis les travaux du regretté Philippe Ascher, neuroscientifique français décédé jeudi dernier, nous savons que la quantité du récepteur sensible à la kétamine — le NMDA pour N-methyl-D-aspartate — est altérée par la dépression à long terme. Des essais cliniques ont été réalisés pour cerner l’efficacité de la kétamine dans le traitement de la dépression : une revue narrative de 2019 considère que ce sont des traitements prometteurs mais que, pour l’heure, le niveau de preuve reste faible et que d’autres essais cliniques sont nécessaires afin de mieux caractériser l’efficacité et la sécurité de l’usage de la kétamine dans le traitement de la dépression.

Plus récemment, en 2022, des travaux parus dans Nature Communication ont montré l’influence de la kétamine dans des tâches de prises de décision et d’émergence de croyances aberrantes chez des sujets sains. Il y a là un terreau scientifique fertile pour mener des recherches scientifiques. 

En effet, nous ne savons pas, par exemple, comment la kétamine agit sur le processus cognitif de la mise à jour des croyances chez les patients dépressifs pour qui les traitements conventionnels de fonctionnent pas. Une récente étude publiée dans la rubrique psychiatrie du Journal Of American Medicine Association par une équipe française (Institut du cerveau et Hôpital de la Pitié Salpêtrière) tente de caractériser ces liens.

L’étude

L’expérience est une étude d’observation prospective cas-contrôle. Ce n’est donc pas un essai clinique et l’objectif n’est donc pas de démontrer l’efficacité de la kétamine chez les patients dépressifs. Elle réunit 26 patients dépressifs et 30 patients sains qui font office de contrôle afin de comparer les données. L’hypothèse des chercheurs est la suivante : la kétamine améliorerait l’état des patients dépressifs en augmentant leur biais optimiste. En d’autres termes, ils seraient plus enclins à accepter des informations positives et à les intégrer à leur vision du monde, ce qui a pour corollaire de casser la triade de Beck. 

Liane Schmidt, codirectrice de l’équipe de recherche Cognition-Intéroception-Attention à l’Institut du Cerveau et coautrice principale de l’étude avec Philippe Fossati, insiste sur ce point : « Dans notre étude, on ne traite pas de savoir si la kétamine est efficace ou non. On s’intéresse vraiment aux mécanismes cognitifs sous-jacents lors de l’injection de kétamine chez un patient : par quels processus cela modifie sa façon de voir le monde ? ». Aussi, il faut ajouter que l’étude n’a pas été désignée pour démontrer un mécanisme de causalité mais bien des associations statistiques. 

Dans l’étude, chaque patient a dû estimer, pour de nombreux événements, la probabilité que cela lui arrive dans sa vie, dans la vie d’une autre personne et la confiance qu’il avait dans son jugement. Par la suite, les chercheurs lui ont prodigué l’information correcte issue de données épidémiologiques et la personne devait alors estimer à nouveau la probabilité des mêmes événements. Les auteurs considéraient la positivité ou la négativité de l’information en regard de ces estimations et des erreurs de prédictions.

Existe-t-il une association entre la kétamine et l’intégration des nouvelles positives ?

Prenons un exemple concret en imaginant que vous êtes l’un des participants. On vous demande alors d’estimer la probabilité que vous soyez atteint d’un cancer dans le futur. Si votre estimation est plus haute que le taux de base de l’événement, cela sera considéré comme une information positive. En revanche, si votre estimation est plus basse que ce même taux, cela sera considéré comme une information négative. 

Ce que cette recherche suggère est qu’il existe une association entre les injections de kétamine et l’intégration des nouvelles positives : « Quatre heures après avoir reçu les injections de kétamine, l’intégration des informations positives par les patients s’améliorent. Plusieurs hypothèses existent pour expliquer cela au niveau cérébral (ou neural) mais la question n’est pas encore tranchée », explique Liane Schmidt. 

Enfin, les chercheurs ont également renforcé les preuves statistiques de leur étude à l’aide d’un modèle mathématique. Liane Schmidt conclut en nous détaillant le fonctionnement du modèle : « C’est un modèle qui est basé sur un algorithme d’apprentissage par renforcement qui réagit aux erreurs de prédictions. On part du présupposé que, plus on est surpris — autrement dit que l’erreur de prédiction est grande —, plus on met à jour nos croyances. Dans notre algorithme, on a également estimé l’asymétrie optimiste, c’est-à-dire que le modèle voit les erreurs de prédictions positives comme plus importantes pour la mise à jour que les erreurs de prédictions négatives. Avec le modèle, on obtient des résultats qui collent bien avec le comportement observé dans l’expérience, ce qui donne une idée du mécanisme cognitif sous-jacent même si cela ne veut pas forcément dire que les patients fonctionnent véritablement comme le modèle ». Tout cela donne des pistes intéressantes pour mieux comprendre la dépression au niveau cognitif et se traduira, espérons-le, par un mieux-être pour les patients.